■入会申込書

▼お名前(必須)
▼ふりがな (ひらがな)
▼郵便番号 (7桁にて)
▼住所(必須)
(全角 アパートマンション
名までお書き下さい)
▼電話番号
▼メールアドレス(必須)
▼生年 昭和 平成

■お子さんについて教えて下さい。

▼お名前(必須)
▼ふりがな (ひらがな)
▼生年月 昭和 平成
▼お子さんの性別 男 
▼発病月 昭和 平成 月 ( ヶ月で発病)
▼治療を受けた病院名 1
▼入院中の治療
 (わかる範囲でお願いします。)
▼現在服用中の薬
▼後遺症
 (有の方は具体的に)
現在
▼今まで受けた検査内容 検査を受けた項目にチェックをして下さい。
心電図
レントゲン
血液検査
負荷心電図
超音波(エコー)
心筋シンチグラフィー
心臓カテーテル
その他(具体的に)
▼川崎病罹患前の病気(既往症)

■親の会に対するご意見、ご要望、川崎病についての質問、ご意見などありましたらご自由にお書き下さい。

「送付」ボタンを押すと、川崎病の子供をもつ親の会事務局宛に送られます。
入会確認のメールをお出ししますので、そのメールをお待ち下さい。

送信ボタンは1回だけ押してください。